كل مورد يتم إنفاقه هو اختيار.
كل خيار يتم اتخاذه يؤثر على الحياة.
أيها الباحث عن الشفاء،
هل فكرت في ثقل قراراتك؟
هذه ليست دورة حول الصيغ.
وهي دورة حول الخيارات التي تنقذ الأرواح.
تحول أمة
مسقط، 1970. ولادة وزارة الصحة.
أمام الوزارة
By 2022
118 → 16 → 8.8
وفيات الرضع لكل 1000 ولادة
1970 → 2002 → 2022
في جيل واحد، أنقذت عمان 109 أطفال لكل ألف.
ارتفع متوسط العمر المتوقع من 49 إلى 77 عامًا.
ألم تشهد هذه المعجزة؟
ثم فكر فيما سيأتي بعد ذلك.
في عام 1994، واجهت ولاية أوريغون أزمة: لم يتمكن برنامج Medicaid من تغطية كل شيء. وبدلاً من تقنين الحصص سراً، أنشأوا قائمة أولويات عامة. تم تصنيف أزواج الحالة والعلاج حسب فعالية التكلفة والقيم العامة. استبدال الورك في المرتبة أعلى من الجراحة التجميلية. احتلت العلاجات المنقذة للحياة للسرطانات النادرة مرتبة أقل من اللقاحات التي تمنع آلاف الحالات.
كانت المقايضات الصريحة مثيرة للجدل - ولكنها شفافة. أثبتت ولاية أوريغون أن التقنين يحدث في كل مكان؛ والخيار هو أن تفعل ذلك علنًا أو أن تخفيه.
أنت مسؤول صحي في ولاية أوريغون في عام 1994. ولا يستطيع برنامج Medicaid تغطية كل شيء. ماذا تفعل؟
هذا هو السؤال الذي يطارد كل نظام صحي.
الابتكار يفوق الميزانيات. يجب تحديد الاختيارات.
ما هو تقييم التكنولوجيا الصحية؟
بنهاية هذه الدورة، ستكون قادرًا على:
- تعريف HTA وشرح دورها في اتخاذ قرارات الرعاية الصحية
- حساب وتفسير قيم QALY وICER
- تطبيق عتبة فعالية التكلفة في عمان بشكل صحيح
- إجراء الميزانية تحليل التأثير على مدى 4 سنوات
- إجراء تحليلات الحساسية الإلزامية
- تحديد المقارنات المناسبة لسيناريوهات مختلفة
عملية متعددة التخصصات تستخدم الأدلة العلمية لتحديد القيمة من التقنيات الصحية.
انظر إلى المبادئ السبعة:
1. كل مورد يتم إنفاقه هو اختيار.
2. يجب قياس القيمة، وليس افتراضها.
3. المقارنة تحدد السؤال.
4. QALY هي سنة من الحياة، عشها بشكل جيد.
5. يجب استكشاف حالة عدم اليقين، وليس إخفائها.
6. القدرة على تحمل التكاليف ليست هي نفس القيمة.
7. الشفافية تحمي ثقة الجمهور.
كل مورد يتم إنفاقه هو اختيار.
الوحدة 1: السؤال
تحدد المقارنة السؤال.
أليس كذلك؟ يعتبر
أن كل مقارنة تكشف الحقيقة بشكل مختلف؟
مقارنة الدواء الجديد بالماء، يبدو معجزة. وقارنه بأفضل علاج موجود، وستظهر قيمته الحقيقية.
قصة اثنين من علماء الأورام
مركز السلطان قابوس الشامل لرعاية مرضى السرطان، مسقط
د. يعالج كل من فاطمة والدكتور أحمد نفس مرض السرطان. مريضة الدكتورة فاطمة تتلقى العلاج المناعي الجديد بمبلغ 18.000 ريال عماني. يتلقى مريض الدكتور أحمد العلاج الكيميائي بمبلغ 4000 ريال عماني.
لدى كلا المريضين نتائج مماثلة. العلاج المناعي فعال، لكن العلاج الكيميائي فعال أيضًا في هذه الحالة تحديدًا.
من الذي اختار بحكمة؟ تعتمد الإجابة على ما تقارن به.
شجرة القرار: اختيار المقارن
ما الذي يجعل المقارنة صالحة؟
يجب أن يكون مصرحًا به للإشارة.
يجب أن يكون مُسددًا ومتاح.
يجب أن يكون قائم على الأدلة بفعالية مثبتة.
يجب أن يكون هذا ما ستفعله التكنولوجيا الجديدة استبدال في الواقع.
الملف الوبائي في عمان
وعندما سألوا عن الاحتياجات غير الملباة،
أجاب الحكيم:
— المبادئ التوجيهية لـ HTA في عمان، 2024
اختبار الوحدة 1
عندما لا يوجد علاج فعال لمرض نادر، ما الذي يجب استخدامه كمقارنة؟
تحدد المقارنة السؤال.
الوحدة 2: الأدلة
يجب قياس القيمة، وليس افتراضها.
يا من تمارسون الطب
ألا ترى أن الدعاوى تحتاج إلى برهان؟
قصة دراستين
تجربة سريرية
500 مريض، معايير إدراج صارمة، ظروف خاضعة للرقابة
تظهر الفعالية
دراسة واقعية
5000 مريض، ممارسة روتينية، مجموعة متنوعة من السكان
تظهر الفعالية
هناك حاجة إلى كليهما. ولا يكفي أي منهما وحده.
ما هي النتائج المهمة حقًا؟
معدل الوفيات: هل يطيل العمر؟ (البقاء الشامل)
المراضة: هل يقلل من المعاناة؟ (البقاء على قيد الحياة بدون أحداث)
جودة الحياة: هل تعمل على تحسين التجربة اليومية؟ (PROs)
الوظيفة: هل يمكن للمرضى العودة إلى العمل أو الأسرة أو الحياة؟
نقاط النهاية الصلبة مقابل نقاط النهاية البديلة
نقاط النهاية الصلبة (المفضلة)
البقاء على قيد الحياة بشكل عام، والأحداث السريرية الكبرى، والوفيات
فائدة مباشرة للمريض - لا حاجة إلى استقراء
نقاط النهاية البديلة
تتطلب الاستجابة للورم، والمؤشرات الحيوية، والقيم المخبرية
التحقق من أنها تتنبأ بالنتائج الصعبة
شجرة القرار: تجميع الأدلة
وأمرت المبادئ التوجيهية:
— إرشادات اتفاقية HTA العمانية، القسم 2
التعاون الإقليمي يقوي الدول الفردية.
تحليل البقاء على قيد الحياة: استقراء ما بعد المحاكمة
ضبط اختيار النموذج. اختبار الحساسية لاستقراءات بديلة.
يجب قياس القيمة، وليس افتراضها.
الوحدة 3: التوازن
القدرة على تحمل التكاليف ليست هي نفس القيمة.
هل فكرت في الفرق
بين التكلفة والقيمة؟
العلاج الرخيص الذي لا يشفى مكلف. قد يكون العلاج الباهظ الثمن الذي يعالج أعظم صفقة.
شجرة القرار: نوع التقييم الاقتصادي
قياس النتائج في QALYs
النتائج المفترضة متساوية
الأنواع الأربعة للتقييم
نادرًا ما تستخدم (القضايا الأخلاقية)
منظور: من يتحمل التكلفة؟
منظور الرعاية الصحية (إلزامي)
جميع التكاليف الطبية المباشرة: الأدوية، والاستشفاء، والتشخيص، والتمريض، والرعاية التلطيفية - بغض النظر عمن يدفع.
المنظور المجتمعي (اختياري)
تكاليف أوسع: النقل، وعبء مقدمي الرعاية، وفقدان الإنتاجية، وتأثير المدرسة.
إلى أي مدى يجب أن ننظر إلى المستقبل؟
معدل الخصم: 3% سنويًا
يُطبق على كل من التكاليف والنتائج (متطلبات عمان)
أمثلة: الآفاق الزمنية حسب المرض
مرض السكري (النوع 2)
الأفق: مدى الحياة
تتطور المضاعفات على مدى عقود (اعتلال الكلية، اعتلال الشبكية، الأمراض القلبية الوعائية)
العدوى الحادة
الأفق: من أسابيع إلى أشهر
التحسن أو الوفاة تحدث بسرعة
السرطان
الأفق: 5-10 سنوات أو مدى الحياة
منحنيات البقاء على قيد الحياة، وأنماط التكرار
القلب والأوعية الدموية
الأفق: مدى الحياة
الوقاية الثانوية، النتائج طويلة المدى
تمثل الأمراض غير السارية حصة متزايدة من عبء المرض في عمان.
القدرة على تحمل التكاليف ليست هي نفس القيمة.
الوحدة 4: القياس
إن QALY هو عام من الحياة، يتم عيشه بشكل جيد.
فكر في مريضين.
المريض أ
يعيش 5 سنوات أخرى
يعاني من ألم مستمر
لا يستطيع العمل أو الاستمتاع بعائلته
المريض ب
يعيش 3 سنوات أخرى
بصحة جيدة
يعود إلى الحياة الكاملة
ما هي النتيجة الأفضل حقًا؟
صيغة QALY
QALY = سنوات الحياة × المنفعة
حيث المنفعة = 1 (الصحة المثالية) إلى 0 (الوفاة)
حساب المريضين
المريض أ: 5 سنوات × 0.4 المنفعة = 2.0 QALYs
المريض ب: 3 سنوات × 0.85 المنفعة = 2.55 جودة الحياة
يتمتع المريض B بحياة أكثر جودة معدلة، على الرغم من قلة السنوات.
وهكذا قال الحكيم:
وهذا هو قوتها وحدودها.
أداة القياس: EQ-5D
تلتقط النتائج التي أبلغ عنها المريض (PROs) ما يهم المرضى أكثر.
حالة حقيقية: علاج السرطان في مسقط
مثال توضيحي: قسم الأورام بالمستشفى السلطاني
| حصيلة | الرعاية القياسية | علاج جديد | اختلاف |
|---|---|---|---|
| سنوات الحياة | 2.5 | 4.0 | +1.5 |
| المرافق (EQ-5D) | 0.65 | 0.70 | +0.05 |
| QALYs | 1.63 | 2.80 | +1.17 |
ملاحظة: هذا مثال توضيحي يعتمد على منهجية HTA في عمان.
إن QALY هو عام من الحياة، يتم عيشه بشكل جيد.
الوحدة 5: النسبة
كل مورد يتم إنفاقه هو اختيار.
والآن يصبح السؤال:
ما هو المبلغ مقابل كل عام من نوعية الحياة؟
صيغة ICER
ICER = ΔCost / ΔQALY
التكلفة الإضافية لكل سنة حياة معدلة حسب الجودة مكتسبة
الترجمة: "كم عدد الريالات الإضافية التي ننفقها مقابل كل QALY إضافية؟"
استمرار حالة المستشفى السلطاني
إضافة بيانات التكلفة
| يقيس | معيار | علاج جديد | تزايدي |
|---|---|---|---|
| التكلفة الإجمالية (OMR) | 8,500 | 18,200 | +9,700 |
| QALYs | 1.63 | 2.80 | +1.17 |
ICER = 9,700 / 1.17 = 8,291 ريال عماني/QALY
طائرة فعالية التكلفة
الشمال الغربي: رفض
أكثر تكلفة وأقل فعالية
الشمال الشرقي: التجارة
أكثر تكلفة وأكثر فعالية
الجنوب الغربي: التجارة
أقل تكلفة وأقل فعالية
الجنوب الشرقي: المسيطر
أقل تكلفة، وأكثر فعالية
عندما تهيمن التكنولوجيا،
القرار واضح.
تصبح التكلفة أقل وتعالج أكثر. قبول دون تردد.
شجرة القرار: الأرباع الأربعة للقيمة
اعتمد دائمًا
حساب ICER
حساب ICER
لا تعتمد أبدًا
كل مورد يتم إنفاقه هو اختيار.
الوحدة 6: العتبة
يجب قياس القيمة، وليس افتراضها.
إذا كان ICER هو 8,291 ريال عماني لكل QALY...
هل هذا جيد أم سيئ؟
نحن بحاجة إلى عتبة - خط يفصل بين "يستحق" و"لا يستحق".
عتبة فعالية التكلفة في عمان
CET = الناتج المحلي الإجمالي للفرد × المضاعف
خط الأساس: 1 × الناتج المحلي الإجمالي للفرد
ولكن ليست كل الشروط متساوية.
الأمراض اليتيمة: المضاعف = 2×
الأمراض ذات الأولوية (السرطان): المضاعف = 2×
مكاسب صحية نسبية كبيرة: Up to 3×
المجتمع على استعداد لدفع المزيد مقابل علاج الحالات الأكثر مرضًا والأكثر ندرة.
شجرة القرار: هل هي فعالة من حيث التكلفة؟
فكر في السداد
الرجوع إلى الحالة
قرار المستشفى الملكي لعلاج السرطان
أيسر: 8,291 ريال عماني/QALY
مرض: السرطان (الأولوية) → المضاعف = 2×
عتبة: 8,000 × 2 = 16,000 ريال عماني/QALY
8,291 < 16,000 → COST-EFFECTIVE
يجب قياس القيمة، وليس افتراضها.
الوحدة 7: الميزانية
القدرة على تحمل التكاليف ليست هي نفس القيمة.
ألم تر الفرق
بين الشراء الحكيم والفيضان الكاسر؟
قصة سوفوسبوفير
"هذا فعال من حيث التكلفة!" أعلن المحللون. لم يوافق الدافعون.
لماذا؟ خذ بعين الاعتبار المقياس.
كم عدد الأمريكيين المصابين بالتهاب الكبد الوبائي سي؟
فعالة من حيث التكلفة للشخص الواحد. لا يمكن تحمله على نطاق واسع. برامج Medicaid تقنين الوصول.
أنت مدير برنامج Medicaid في عام 2014. تبلغ تكلفة عقار Sovaldi 84000 دولار للمريض. 3.2 مليون مريض في حاجة إليها. ماذا تفعل؟
سؤالان وإجابتان
تحليل فعالية التكلفة
"هل القيمة تستحق العناء؟ السعر؟"
منظور كل مريض
✓ نعم
تحليل تأثير الميزانية
"هل يمكننا تحمل تكاليفه على نطاق واسع؟"
المنظور السكاني
✗ ليس بعد
متطلبات تقييم الأثر البيئي في عمان
يتضمن BIA فقط التكاليف التي يغطيها دافع الرعاية الصحية - وزارة الصحة.
دواء السكري: تأثير الميزانية على مدى 4 سنوات
| Item | السنة 1 | السنة 2 | السنة 3 | السنة 4 | المجموع |
|---|---|---|---|---|---|
| المرضى الذين تم علاجهم | 40,000 | 80,000 | 120,000 | 160,000 | — |
| تكلفة العلاج الجديدة (OMR) | 8M | 16M | 24M | 32M | 80M |
| المضاعفات التي تم تجنبها | -1M | -3M | -5M | -8M | -17M |
| صافي التأثير (OMR) | 7M | 13M | 19M | 24M | 63M |
استيعاب تدريجي (10%←40% من المرضى المؤهلين على مدى 4 سنوات)
وهكذا سأل صناع القرار:
"ما الذي يمكننا التفاوض بشأنه؟"
تم تقديم كل من القيمة والقدرة على تحمل التكاليف.
القدرة على تحمل التكاليف ليست هي نفس القيمة.
الوحدة 8: عدم اليقين
يجب استكشاف حالة عدم اليقين، وليس إخفائها.
ألم تر مدى الثقة يمكن أن يخدع؟
قدم أحد المحللين نموذجه: "يبلغ سعر هذا الدواء 12,000 ريال عماني لكل QALY. وهو فعال من حيث التكلفة." وافقت اللجنة.
وبعد عام واحد، أظهرت بيانات العالم الحقيقي أن الدواء كان فعالاً بنسبة النصف مقارنة بالتجارب المقترحة. كان ICER الحقيقي 28,000 ريال عماني لكل QALY.
ولو أنه استكشف حالة عدم اليقين، لكان قد عرف: "هناك احتمال بنسبة 40% فقط أن يكون هذا الدواء فعالاً من حيث التكلفة".
شجرة القرار: تحليل الحساسية
قم بتغيير كل إدخال بنسبة ±10%
قم بإجراء أكثر من 1000 تكرار
الإعصار: العثور على ما يهم
في في عام 2006، قامت NICE بتقييم عقار هيرسبتين لعلاج سرطان الثدي المبكر. تبلغ تكلفة الدواء 20 ألف جنيه إسترليني لكل مريض. وأظهرت التجارب السريرية فوائد البقاء على قيد الحياة، ولكن المتابعة كانت قصيرة، حيث تم استقراء تقديرات البقاء على قيد الحياة. كشف تحليل الحساسية الذي أجرته NICE أن كل شيء يتوقف على رقم واحد غير مؤكد: البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. إذا كان الاستقراء متفائلاً، فإن ICER كان 18000 جنيه إسترليني لكل QALY (مقبول). إذا كنت متشائمًا، 40.000 جنيهًا إسترلينيًا لكل QALY (الحدود).
تمت الموافقة على NICE بشروط، تتطلب مراقبة البقاء على قيد الحياة في العالم الحقيقي. لقد كشف مخطط الإعصار عن المجالات الأكثر أهمية لعدم اليقين.
أنت محلل في NICE في عام 2006. يُظهِر عقار هيرسيبتين نتائج واعدة، لكن بيانات البقاء على قيد الحياة غير مؤكدة. يمكن أن تكون ICER في أي مكان من المقبول إلى الحدودي. بماذا تنصح؟
تتطلب عمان ما يلي: عرض على الأقل أهم 10 معلمات مؤثرة.
كيف يبدو عدم اليقين الصادق؟
عند عتبة 16,000 ريال عماني/QALY، هناك احتمال بنسبة 85% أن تكون هذه التقنية فعالة من حيث التكلفة."
هذا هو اتخاذ القرار بأعين مفتوحة.
منحنى قبول فعالية التكلفة
ارسم احتمال فعالية التكلفة (المحور y) مقابل عتبة WTP (المحور x)
يجب استكشاف حالة عدم اليقين، وليس إخفائها.
الوحدة 9: القرار
الشفافية تحمي الثقة العامة.
الآن تجتمع جميع المواضيع معًا.
الأدلة، التكلفة، القيمة، عدم اليقين.
رحلة HTA في عمان: خارطة الطريق
الإصدار الأول من إرشادات HTA
تنشر وزارة الصحة منهجية شاملة
على المدى القصير: بناء القدرات
تدريب المدربين، التركيز على المستحضرات الصيدلانية المبتكرة
على المدى المتوسط: التوسع
الأجهزة الطبية، العتبة الخاصة بعُمان
على المدى الطويل: الشفافية الكاملة
نشر جميع التقارير ومراجعة القرارات
وعندما اجتمع الخبراء الـ 21 في مسقط..
ستشكل إجاباتهم مستقبل الرعاية الصحية في البلاد.
صوت خبراء عمان
عندما سئلوا عن عتبات فعالية التكلفة، اختار 57% عتبات ناعمة صريحة - مرنة بما يكفي للحالات الخاصة، وثابتة بما يكفي لتوجيه القرارات.
وماذا عن الشفافية؟
تنشر شركة PHARMAC النيوزيلندية كل قرار يتعلق بتمويل الأدوية مع الأسباب الكاملة. وعندما رفضوا تمويل دواء للسرطان في عام 2010، كان المرضى غاضبين، ولكنهم تمكنوا من معرفة السبب على وجه التحديد: فقد تجاوزت تكلفة كل سنة من سنوات العمر المصححة الحد الأدنى، كما أن تأثير الميزانية من شأنه أن يمنع علاجات أخرى. قارن ذلك بالأنظمة التي تقول ببساطة "غير معتمد". تواجه شركة PHARMAC انتقادات، لكن الدراسات الاستقصائية تظهر أن النيوزيلنديين يثقون في العملية حتى عندما يختلفون مع القرارات.
الشفافية لا تمنع الجدل، بل تجعل الجدل مثمرًا.
أنت مسؤول في وزارة الصحة وتقرر كيفية توصيل قرارات تمويل الأدوية. ما النهج الذي تتبعه؟
الشفافية ليست ضعفا. إنه درع الشرعية.
شجرة القرار: سلم الشفافية
رؤية عمان 2040
HTA هو كيف ستفي عمان بهذا الوعد.
الشفافية تحمي الثقة العامة.
التقييم النهائي
لقد سافرت عبر المبادئ السبعة.
المبادئ السبعة
1. كل مورد يتم إنفاقه هو اختيار.
2. يجب قياس القيمة، وليس افتراضها.
3. المقارنة تحدد السؤال.
4. QALY هي سنة من الحياة، عشها بشكل جيد.
5. يجب استكشاف حالة عدم اليقين، وليس إخفائها.
6. القدرة على تحمل التكاليف ليست هي نفس القيمة.
7. الشفافية تحمي ثقة الجمهور.
الاختبار النهائي (1/10)
1. ما هو الحد الأساسي لفعالية التكلفة في عمان؟
الاختبار النهائي (2/10)
2. ما هو معدل الخصم الذي تتطلبه عمان لإجراء التقييمات الاقتصادية؟
الاختبار النهائي (3/10)
3. مشاريع تحليل تأثير الميزانية على مدى كم سنة؟
الاختبار النهائي (4/10)
4. ما هي الأداة المساعدة المفضلة لقياس نوعية الحياة المتعلقة بالصحة؟
الاختبار النهائي (5/10)
5. ما هو نوع تحليل الحساسية الإلزامي في عمان؟
الاختبار النهائي (6/10)
6. بالنسبة للأمراض اليتيمة، ما هو مضاعف العتبة المطبق؟
الاختبار النهائي (7/10)
7. ما هو المنظور الإلزامي لتحليل الحالة الأساسية؟
الاختبار النهائي (8/10)
8. عندما يكون العلاج الجديد أكثر فعالية وأقل تكلفة، فإنه يسمى:
الاختبار النهائي (10/9)
9. ما هو المصدر الذي يجب استخدامه أولاً للحصول على الأدلة السريرية إذا كان متاحًا؟
الاختبار النهائي (10/10)
10. صيغة ICER هي:
لقد أكملت الرحلة.
المضي قدما وتقييم بحكمة.
بناءً على إرشادات HTA العمانية، الإصدار الأول 2024
وزارة الصحة، سلطنة عمان
ملحوظة: دراسات الحالة هي أمثلة توضيحية تعتمد على منهجية HTA العمانية.