دورة DTA> الاحتيال
==================== الوحدة 1: الاحتيال (THERANOS) ===============
الشريحة 1.1: الافتتاح
ألم تسمع حكاية المرأة
الذي وعد به غير العالم بقطرة دم,
الذي جمع المليارات في اختبار ذلك لم تعمل قط?
الشريحة 1.2: قصة ثيرانوس
بالو ألتو، 2003
جامعة ستانفورد
أ شاب يبلغ من العمر تسعة عشر عامًا ترك الكلية ولديه رؤية: جهاز يمكنه إجراء مئات اختبارات الدم بقطرة واحدة، يتم وخزها من إصبع دون ألم.

لا مزيد من الإبر. لا مزيد من القوارير. لا مزيد من الانتظار.

يعتقد المستثمرون. يعتقد والجرينز. يعتقد البنتاغون.

أعطوها 9 مليارات دولار.
Carreyrou J. Bad Blood: أسرار وأكاذيب في شركة ناشئة في وادي السيليكون. 2018
الشريحة 1.3: الاحتيال
لكن الاختبارات lied.
9 مليار دولار
مبني على اختبار لم ينجح
ماذا حدث
آلات Theranos أعطى نتائج خاطئة. قيل للمرضى أنهم مصابون بفيروس نقص المناعة البشرية بينما لم يكونوا كذلك. تم إخبار المرضى أن دمهم طبيعي عندما كانوا الموت. أخفت الشركة الحقيقة من أجل 15 سنة.
الشريحة 1.4: الضحايا
الضحايا
فينيكس، أريزونا
قيل لامرأة حامل أن طفلها سيولد مصابًا بخلل في الكروموسومات. وكانت تستعد للأسوأ. كانت حزينة.

كان الاختبار خاطئًا. كان الطفل بصحة جيدة.

ولكن كم عدد النساء اللاتي تلقين نفس الأخبار قرارات مختلفة?
السؤال
كيف نعرف أن الاختبار يقول الحقيقة؟ كيف نفعل ذلك؟ قياس صدق الاختبار؟
الشريحة 1.5: الامتناع
"وكذب الاختبار،
ولبس الكذب يقينًا،
ولم يشكك أحد في الأرقام."

هذا هو السبب في أننا ندرس دقة الاختبار التشخيصي.

=================== الوحدة 2: النتائج الأربعة ====================
الشريحة 2.1: الافتتاح
عندما يعطي الاختبار نتيجة،
هناك فقط أربع حقائق محتملة.

اثنتين بركات. اثنان لعنات.
الشريحة 2.2: شجرة القرار
شجرة النتائج

كل نتيجة اختبار لها حقيقة وراءها

تم اختبار المريض
↓
الاختبار يقول: إيجابي
"لقد حصلت عليها"
الاختبار يقول: سلبي
"أنت واضح"
↓
TP
FP
FN
TN
مصاب بالمرض
الاختبار: إيجابي
لا يوجد مرض
الاختبار: إيجابي
مصاب بالمرض
الاختبار: سلبي
لا يوجد مرض
الاختبار: سلبي
الشريحة 2.3: الأرباع الأربعة
الأربعة الحقائق

إيجابي حقيقي (TP)

تم تحديد شخص مريض بشكل صحيح.
الاختبار قال الحقيقة.

نتيجة إيجابية كاذبة (FP)

انزعج الشخص السليم بشكل خاطئ.
الاختبار كذب.

سلبي كاذب (FN)

شخص مريض مطمئن بالخطأ.
الكذبة الأكثر دموية.

صحيح سلبي (TN)

تم مسح الشخص السليم بشكل صحيح.
الاختبار قال الحقيقة.

الشريحة 2.4: الجدول 2x2
المقدس جدول

مصفوفة الارتباك 2x2

المرض موجود المرض غائب
الاختبار إيجابي TP
إيجابي حقيقي		 FP
إيجابي كاذب
اختبار سلبي FN
سلبية كاذبة		 TN
صحيح سلبي
تذكر
يجب على كل دراسة تشخيصية الإبلاغ عن هذه أربعة أرقام. بدونهم لا يمكنك الحكم على الاختبار.
الشريحة 2.5: الامتناع
"نتيجتان تنقذان، ونتيجتان تضران.
تعرف عليهم بالاسم.
TP, TN: الاختبار تحدث صحيح.
FP, FN: الاختبار كذب."
==================== الوحدة 3: الحساسية والنوعية ====================
الشريحة 3.1: الافتتاح
الاختبار له فضيلتان ورذيلتان.

الحساسية يسأل: هل يمكن العثور على المرضى؟

الخصوصية يسأل: هل يمكن أن يستغني عن الأصحاء؟
الشريحة 3.2: الحساسية
الحساسية
"من بين جميع المرضى، كم عدد الذين اكتشفهم الاختبار؟"
الصيغة
الحساسية = TP / (TP + FN)
الإيجابيات الحقيقية مقسومة على جميع المرضى
بكلمات بسيطة
إذا كان 100 شخص مصابين بالسرطان، وأظهر الاختبار 90 منهم، الحساسية = 90%.

حساسية عالية = عدد قليل من السلبيات الكاذبة = عدد قليل من الحالات الضائعة.
الشريحة 3.3: الخصوصية
الخصوصية
"من بين جميع الأصحاء، كم عدد الأشخاص الذين احتفظ بهم الاختبار؟"
الصيغة
الخصوصية = TN / (TN + FP)
السلبيات الحقيقية مقسومة على جميع غير المرضى
بكلمات بسيطة
إذا كان 100 شخص يتمتعون بصحة جيدة، وكان الاختبار يقول بشكل صحيح "سلبي" لـ 95 منهم، الخصوصية = 95%.

خصوصية عالية = عدد قليل من الإيجابيات الكاذبة = عدد قليل من الإنذارات الكاذبة.
الشريحة 3.4: المقايضة
القاسية المقايضة
المعضلة
لا يمكن أن يحتوي الاختبار على حساسية مثالية وخصوصية مثالية.

خفض العتبة للقبض على المزيد من المرضى؟ سوف تنبه المزيد من الأشخاص الأصحاء.

رفع العتبة لتجنيب الأشخاص الأصحاء؟ سوف تفتقد المزيد من المرضى.

هذا هو تأثير العتبة تأثير العتبة— تأرجح التشخيص.
الشريحة 3.5: SnNout وSpPin
قواعد الذاكرة
Sn

SnNout: الاختبارات الحساسة تستبعد

اختبار حساس للغاية، عندما يكون سلبيًا، يستبعد المرض. إذا لم يتم العثور عليه، فمن المحتمل أنه ليس هناك.

Sp

SpPin: قاعدة اختبارات محددة في

اختبار محدد للغاية، عندما تكون إيجابية، يحكم المرض. إذا قيل أنك تمتلكه، فمن المحتمل أن تفعله.

تذكر
SnNout: قواعد سلبية حساسة خارج
SpPin: قواعد إيجابية محددة في
الشريحة 3.6: الامتناع
"الحساسية تصيب المرضى.
التخصيص ينقذ البئر.
ولكن لا يوجد اختبار يتقن كلاهما بشكل مثالي —
هذا هو العبء الذي يجب علينا bear."
================================================================================================================================ الوحدة 4:
الشريحة 4.1: الافتتاح
في عام 2020، عندما اجتاح الوباء الأرض،
العالم بحاجة إلى اختبار يمكنه العثور على المصابين بسرعة.

ولكن ماذا لو كان الاختبار السريع غاب الكثير?
الشريحة 4.2: الوعد
الوعد بالاختبار السريع
15 دقيقة
وقت النتائج
$5
التكلفة لكل اختبار
Home
ذاتي الإدارة
الأمل
يمكن استخدام اختبارات المستضدات السريعة في المنزل، وفي العمل، قبل التجمعات. يمكنهم وقف تفشي المرض قبل أن يبدأ.
الشريحة 4.3: الحقيقة
الواقع
مراجعة كوكرين المنهجية، 2022
عندما قام الباحثون بتجميع البيانات من 155 دراسة حول اختبارات المستضدات السريعة لـCOVID-19:

في الأشخاص الذين يعانون من الأعراض:
الحساسية: 73% (تم تجاهل 27% من الحالات)

في الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض:
الحساسية: 55% (تم تجاهل 45% من الحالات)

ما يقرب من نصف تم إخبار الأشخاص المصابين بدون أعراض أن نتائجهم كانت واضحة.
Dinnes J et al. Cochrane Database Syst Rev. 2022;7:CD013705
الشريحة 4.4: النتيجة
انتشار السلبيات الكاذبة
1

عشاء عيد الشكر

كانت نتيجة اختبار العائلات سلبية في الصباح، وتجمعوا في الداخل، وأصابوا الأجداد دون علمهم

2

تفشي المرض في مكان العمل

جاءت نتيجة اختبار العمال سلبية، وجاءوا إلى العمل، وأصابوا زملاءهم في غرفة الاستراحة

3

نقل المرضى إلى المستشفى

كانت نتيجة اختبار المرضى سلبية، وتم قبولهم في العنابر، وأصيب المرضى الضعفاء

الدرس
الحساسية بنسبة 55% تعني معدل سلبي كاذب بنسبة 45%. السلبيات الكاذبة غير مرئية. يشعرون بالأمان. ينشرون المرض.
الشريحة 4.5: الامتناع
"وقال الاختبار "سلبي"،
والعائلة تجمعوا،
واحتضن الجد أحفاده،
وبحلول نهاية الشتاء، كان قد رحل."
============ الوحدة 5: نسب الاحتمالية ====================
الشريحة 5.1: الافتتاح
تصف الحساسية والنوعية الاختبار.

لكن المريض يطرح سؤالاً مختلفًا:

"لقد كانت نتيجة اختباري إيجابية. ما هي فرصي؟"
الشريحة 5.2: مشكلة Sens/Spec
الانفصال
معضلة الطبيب
الاختبار له حساسية بنسبة 99% وخصوصية 95%. يبدو ممتازا.

نتائج اختبار مريضك إيجابية بالنسبة لمرض نادر (معدل الانتشار 1 في 1000).

السؤال: ما هو احتمال إصابته بالفعل بالمرض؟

يقول معظم الأطباء 95%. الإجابة الحقيقية؟ حوالي 2%.
الشريحة 5.3: نسب الاحتمالية
نسب الاحتمالية
ما مدى تغيير نتيجة الاختبار للاحتمالات
نسبة الاحتمالية الإيجابية
LR+ = الحساسية / (1 - النوعية)
ما مدى احتمالية الحصول على نتيجة إيجابية في المرضى مقابل الأصحاء؟
نسبة الاحتمالية السلبية
LR- = (1 - الحساسية) / الخصوصية
ما مدى احتمالية حدوث نتيجة سلبية في حالة المرض مقابل الحالة الصحية؟
الشريحة 5.4: تفسير LRs
كيف تبدو LRs الجيدة
LR+ > 10
قاعدة قوية
LR+ 5-10
حكم معتدل
LR+ 2-5
دليل ضعيف
LR- < 0.1
استبعاد قوي
LR- 0.1-0.2
استبعاد معتدل
LR- 0.2-0.5
دليل ضعيف
الشريحة 5.5: الامتناع
"الحساسية تخبرنا بعدد المرضى الذين سيكتشفهم الاختبار.
الخصوصية تخبرنا بعدد المرضى الذين سيوفرون.
لكن نسبة الاحتمالية فقط هي التي تجيب:
ماذا تعني هذه النتيجة بالنسبة لهذا المريض؟"
==================== الوحدة 6: الجدل حول تصوير الثدي بالأشعة ====================
الشريحة 6.1: اكتشاف الأورام
ألم تسمع الجدل الدائر حول الفحص
that أكثر من اللازم?

متى يصبح اكتشاف المرض مسببًا للضرر?
الشريحة 6.2: الوعد بالفحص
حلم الاكتشاف المبكر
السبعينيات - الوقت الحاضر
كان المنطق جميلاً: اكتشاف السرطان مبكراً، علاجه مبكراً، إنقاذ الأرواح.

يمكن لتصوير الثدي الشعاعي اكتشاف الأورام الصغيرة جدًا بحيث لا يمكن الشعور بها

قيل للنساء: "تصوير الثدي بالأشعة السينية سنويًا ينقذ الأرواح

ولكن ماذا لو لم تكن بعض هذه "السرطانات" تقتل أبدًا؟"
الشريحة 6.3: الإفراط في تشخيص سرطانات الثدي
لعنة الإفراط في التشخيص
19-30%
قد يتم تشخيصه بشكل زائد
ما هو التشخيص الزائد
العثور على "سرطان" من شأنه لم يتسبب أبدًا في ظهور أعراض أو الوفاة خلال فترة تشخيص الشخص مدى الحياة.

يتم تشخيص المرأة وعلاجها بالجراحة والإشعاع والعلاج الكيميائي — لمرض لن يؤذيها أبدًا.

هيئة بريطانية مستقلة لفحص سرطان الثدي، 2012;380:1778-1786

الشريحة 6.4: الأرقام
لكل 10000 امرأة تم فحص
3-4
إنقاذ حياة
من سرطان الثدي
~15
تم تشخيصه بشكل مفرط
(معالجة دون داعٍ)
~500
إنذارات كاذبة
(قلق، خزعات)
المقايضة
لإنقاذ حياة 3-4، يجب أن تقبل أن ~ 15 امرأة سيُعالج من سرطانات لم تكن لتؤذيهم أبدًا، و ~ 500 امرأة سوف تواجه إنذارات كاذبة.

هل هذه تجارة جيدة؟ الجواب يعتمد على القيم، وليس مجرد أرقام.
الشريحة 6.5: الامتناع
"ووجد الاختبار ما كان مخفيًا،
وأطلق عليه اسم المرض،
وقُطعت المرأة وأحرقت وتسممت —
لظل لن يظلمها أبدًا أيام."

هذه هي مشكلة التشخيص الزائد.

============= الوحدة 7: التحليل التلوي لـ DTA ===========
الشريحة 7.1: الانفتاح
واحد الدراسة قد تكذب قد تكون دراسة واحدة جذابة.

ولكن عندما تجمع كل الدراسات,
عندما تزن أدلتها معًا—

يصبح إخفاء الحقيقة أكثر صعوبة.
الشريحة 7.2: لماذا التحليل التلوي
لماذا تجمع الأدلة؟
1

مزيد من الدقة

يعطي الجمع بين الدراسات فترات ثقة أضيق، مما يقلل من عدم اليقين

2

اكتشاف عدم التجانس

لماذا تعطي الدراسات المختلفة إجابات مختلفة؟ جلسة؟ سكان؟ عتبة؟

3

كشف تحيز النشر

هل يتم إخفاء الدراسات السلبية؟ تكشف المخططات القمعية عن عدم التماثل

4

استكشاف العتبات

أنشئ منحنيات SROC لفهم المفاضلة بين الحساسية والخصوصية

الشريحة 7.3: النموذج ثنائي المتغير
النموذج ثنائي المتغير
لماذا يعد ذلك خاصًا
لا يمكنك تجميع الحساسية والخصوصية بشكل منفصل.

فهي مرتبطة: عندما يرتفع أحدهما، يميل الآخر إلى النزول (العتبة) التأثير).

The نموذج ثنائي المتغير يمثل هذا الارتباط، مما يوفر تقديرات مجمعة صالحة.

Reitsma JB et al. J كلين Epidemiol. 2005;58:982-990

الشريحة 7.4: منحنى SROC
ملخص منحنى ROC

مساحة ROC

اختبار مثالي 1-المواصفات (FPR) →
كل نقطة = دراسة واحدة
يُظهر المنحنى المفاضلة
أعلى = اختبار أفضل
↓ Sensitivity اختبار عديم الفائدة (خط الفرصة)
قراءة THE SROC
الزاوية العلوية اليسرى = اختبار مثالي (100% إحساس، 100% مواصفات)
خط قطري = اختبار عديم الفائدة (تخمين عشوائي)
المنحنى = ملخص أداء جميع الدراسات
الشريحة 7.5: الامتناع
"قد تخدع دراسة واحدة. العديد من الدراسات، عند مقارنتها معًا،
تبدأ في الكشف عن الحقيقة.
منحنى SROC هو مسار الأدلة —
يوضح ما يمكن أن يفعله الاختبار حقًا."
=============================
الشريحة 8.1: الافتتاح
ولكن ماذا لو كانت الدراسات لا توافق?

تقول إحدى الدراسات أن الحساسية تبلغ 95٪.
آخر يقول 60%.

ما هي الحقيقة التي تصدقها؟
الشريحة 8.2: ما هو التجانس
التغاير: الخلاف
التعريف
عدم التجانس هو التباين بين الدراسات الذي لا يمكن تفسيره بالصدفة وحدها.

يعني عدم التجانس العالي الدراسات تقيس أشياء مختلفة- أو أداء الاختبار بشكل مختلف في إعدادات مختلفة
الشريحة 8.3: مصادر عدم التجانس
لماذا تختلف الدراسات
T

عتبة الاختلافات

حدود مختلفة للنتيجة "الإيجابية" (على سبيل المثال، عتبات HbA1c المختلفة لمرض السكري)

P

الاختلافات السكانية

تختلف شدة المرض والعمر والأمراض المصاحبة بين الدراسات

S

اختلافات الإعداد

الرعاية الأولية مقابل العيادة المتخصصة مقابل غرفة الطوارئ

Q

اختلافات الجودة

خطر التحيز، تحيز التحقق، تحيز الطيف

الشريحة 8.4: قياس عدم التجانس
قياس الخلاف
I² < 25%
عدم تجانس منخفض
توافق الدراسات
I² 25-75%
معتدل
بعض الخلاف
I² > 75%
عدم تجانس مرتفع
خلاف كبير
التحذير
عندما يكون I² > 75%، قد يكون التقدير المجمع لا معنى له.

لا يمكنك متوسط التفاح والبرتقال. يجب عليك أن شرح سبب اختلاف الدراسات قبل تجميعها.
الشريحة 8.5: الامتناع
"عندما تختلف الدراسات،
لا تسكت المعارضة.
اسأل: لماذا يرون بشكل مختلف؟
الخلاف بحد ذاته يعلم."
==================== الوحدة 9: مجموعة أدوات DTA =================
الشريحة 9.1: الافتتاح
مجموعة أدوات DTA الخاصة بك
التدابير الأساسية ومتى استخدامها
الشريحة 9.2: التدابير
المقاييس الأساسية
1

الحساسية والنوعية

مدى جودة أداء الاختبار على المرضى مقابل الأشخاص الأصحاء

2

نسب الاحتمال (LR+, LR-)

مدى تغير النتيجة في احتمالية المرض

3

التشخيص نسبة الأرجحية (DOR)

مقياس واحد لتمييز الاختبار (DOR = LR+ / LR-)

4

المنطقة الواقعة تحت منحنى SROC (AUC)

أداء الاختبار الشامل عبر جميع العتبات (0.5 = عديم الفائدة، 1.0 = مثالي)

الشريحة 9.3: الأدوات والبرامج
أدوات التجارة
mada
حزمة R لـ
التحليل التلوي ثنائي المتغير
metaDTA
وحدة البيانات
لمراجعات DTA
DTA Pro
قائم على المتصفح
أداة الوصول المفتوح
المراجع القياسية
رييتسما وآخرون. 2005 - نموذج ثنائي المتغير
Rutter & Gatsonis 2001 - نموذج HSROC
دليل كوكرين الفصل. 10 - طرق DTA
الشريحة 9.4: قائمة المراجعة
قبل أن تثق بدراسة DTA
✓

هل كان هناك معيار مرجعي صالح؟

هل يتم تطبيق اختبار المعيار الذهبي على جميع المرضى؟

✓

هل كان المترجمون أعمى؟

قراء الاختبار غير مدركين للتشخيص، والعكس صحيح؟

✓

هل كان الطيف مناسبًا؟

المرضى المشابهين لمجموعتك السريرية؟

✓

هل تم تحديد العتبة مسبقًا؟

أم أنه تم اختياره لتعظيم النتائج؟

الشريحة 9.5: الامتناع
"مسلحين بالحساسية، والنوعية، والاحتمالية،
مسلح بـ SROC وقياس الاتفاق،
يمكنك أن ترى من خلال كذبة الاختبار -
واحكم على حقيقتها بنفسك."
==================================== الوحدة 10: قصص القرارات الواقعية
========== القصة 1: سراب ثيرانوس ========== الشريحة 10.1: الخطاب الافتتاحي
هل فكرت فيما يحدث عند الاختبار؟ يعد بكل شيء?

عندما تدعي آلة أنها ترى ما لا تستطيع آلة أخرى رؤيته،
ولا أحد يسأل: "أرني الدليل"?
الشريحة 10.2: صندوق البيانات الحقيقي
ثيرانوس ميراج
البيانات الحقيقية: نتائج التفتيش إدارة الأغذية والعقاقير
ادعى ثيرانوس: أكثر من 200 اختبار من وخز إصبع واحد

وجدت ادارة الاغذية والعقاقير:
• النتائج تختلف حسب 146% بين يعمل على نفس العينة
• تعطلت آلات إديسون 87% من اختبارات الكفاءة
• Zero تم نشر دراسات التحقق من الصحة التي راجعها النظراء
• تلقى المرضى نتائج إيجابية لفيروس نقص المناعة البشرية للعينات التي كانت سلبية

المصادر: رسالة تحذير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعام 2016؛ كاريرو جي. الدم الفاسد. 2018; تقارير التفتيش CMS.

الشريحة 10.3: شجرة القرار
شجرة القرار
أنت مدير المستشفى. تقدم لك Theranos عقدًا.

ماذا تختار؟

تم عرض عقد ثيرانوس
↓
المسار أ: مطالبات تسويق الثقة
↓
توقيع العقد
↓
تشخيص خاطئ للآلاف
مواجهة الدعاوى القضائية
إيذاء المرضى
المسار ب: بيانات التحقق من صحة الطلب
↓
لا تجد مراجعة النظراء الدراسات
↓
رفض العقد
حماية مرضاك
تجنب فضيحة
الشريحة 10.4: الرؤيا
الرؤيا
لم تتحقق إليزابيث هولمز أبدًا من صحة اختبار واحد خارجيًا.

A 9 مليارات دولار تقييم أصبح إدانة الاحتيال الجنائي.

كل مستشفى طلبت بيانات التحقق قبل التوقيع
كانت محمية من كذبة.

كل مستشفى وثق في التسويق
أصبحت متواطئة في إيذاء المرضى.
الدرس
لا يوجد تحقق من صحة مراجعة النظراء = لا ثقة.
لا يمثل غياب الأدلة مشكلة تسويقية.
It is a حالة طوارئ تتعلق بسلامة المرضى.
========= القصة الثانية: فوضى اختبار فيروس كورونا السريع ========== الشريحة 10.5: الخطاب الافتتاحي
عندما تغلب السرعة على الدقة،
من يدفع الثمن؟

تأتي نتيجة الاختبار خلال 15 دقيقة.
ولكن ماذا لو كانت النتيجة 15 دقيقة من الثقة الزائفة?
الشريحة 10.6: صندوق البيانات الحقيقي
فوضى اختبار فيروس كورونا السريع
البيانات الحقيقية: الشركة المصنعة مقابل. الواقع
ادعاءات الشركة المصنعة: حساسية 97%

الأداء في العالم الحقيقي (كوكرين 2022):
• الأفراد الذين تظهر عليهم الأعراض: حساسية 73% (ضائعة 27%)
• الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض: حساسية 58% (ضائعة 42%)
• العدوى المبكرة (الأيام 0-3): ~50% حساسية

تم إخبار ما يقرب من نصف الأشخاص المصابين الذين لا تظهر عليهم أعراض أنهم "شُفيوا".

المصدر: Dinnes J وآخرون. Cochrane Database Syst Rev. 2022;7:CD013705

الشريحة 10.7: شجرة القرار
شجرة القرار
أنت ممرضة مدرسة أثناء موجة انتشار فيروس كورونا. اختبار المعلم الذي تظهر عليه الأعراض سلبي في الاختبار السريع.

ماذا تختار؟

المعلم الذي يعاني من أعراض + اختبار سريع سلبي
↓
المسار أ: ثق في النتيجة السلبية
↓
أرسل المعلم إلى الفصل
↓
تفشي المرض يصيب 30 طالبًا
إغلاق المدرسة
ثلاث حالات دخول إلى المستشفى
المسار ب: تذكر حدود الحساسية
↓
يتطلب تأكيد PCR
↓
تأكيد إيجابية PCR
عزل المعلم
منع تفشي المرض
الشريحة 10.8: الرؤيا
الرؤيا
A اختبار سلبي لا يعني لا توجد عدوى.

ويعني: "لم يتم اكتشافه".

الفرق بين هاتين العبارتين
يتم قياسه بعدد من حياة.
الدرس
عندما تكون الحساسية 58%، فإن النتيجة السلبية لدى الشخص الذي تظهر عليه الأعراض
is لا معنى لها تقريبًا.

يعمل SnNout فقط عندما تكون الحساسية عالية.
تعرف على حدود الاختبار الخاص بك قبل أن تثق بحكمه.
========== القصة 3: THE الجدل حول تصوير الثدي بالأشعة السينية ========== الشريحة 10.9: الافتتاحية البلاغية
هل يمكن إجراء اختبار تجد أن السرطان
لا يزال يسبب ضررًا?

ماذا لو وجد السرطان
لن يؤذيك أبدًا؟
الشريحة 10.10: صندوق البيانات الحقيقي
تصوير الثدي الشعاعي الجدل
بيانات حقيقية: مفارقة الفحص
خصائص الاختبار:
الحساسية: ~85% | النوعية: ~90%

لـ 1000 امرأة يتم فحصهن سنويًا لمدة 10 سنوات:
• تم منع وفاة واحدة من سرطان الثدي
• 5 نساء أفرطن في العلاج للسرطانات التي لم تكن لتؤذيهن أبدًا
• 100-500 إنذار كاذب مما أدى إلى إجراء خزعات، والقلق، وتكرار التصوير

معدل التشخيص الزائد: 19-30% من حالات السرطان المكتشفة بالفحص

المصدر: لجنة المملكة المتحدة المستقلة المعنية بسرطان الثدي الفحص. لانسيت. 2012;380:1778-1786

الشريحة 10.11: شجرة القرار
شجرة القرار
امرأة تبلغ من العمر 45 عامًا تطلب نصيحتك بشأن فحص التصوير الشعاعي للثدي.

ماذا تختار؟

مريضة تسأل: "هل يجب أن أقوم بتصوير الثدي بالأشعة السينية سنويًا؟"
↓
المسار أ: التوصية بدون سياق
↓
تم العثور على ورم صغير
↓
تم إجراء عملية استئصال الثدي
كان الورم خاملًا (DCIS)
لم يكن من الممكن أن يؤذيها
المسار ب: اشرح المقايضات
↓
اتخاذ القرار المشترك
↓
يتخذ المريض خيارًا مستنيرًا
يفهم الفوائد والأضرار
الحفاظ على الاستقلالية
الشريحة 10.12: الرؤيا
الرؤيا
دقة الاختبار ليست المقياس الوحيد.

يمكن أن يكون الاختبار دقيق وما زال السبب harm.

عندما يتجاوز التشخيص الزائد عدد الأرواح التي تم إنقاذها،
يجب أن نسأل: هل البحث يساعد دائمًا؟
الدرس
يمكن أن يتجاوز الضرر الناتج عن الإيجابيات الكاذبة والإفراط في التشخيص
الفائدة من الإيجابيات الحقيقية.

قم دائمًا بموازنة الفوائد مقابل الأضرار.
لا يتم حفظ الفحص دائمًا.
================ القصة 4: مفارقة PSA ========== الشريحة 10.13: الافتتاحية البلاغية
ماذا إذا العثور على المرض
أسوأ من مفتقد it?

ماذا لو تسبب العلاج في معاناة
أكثر من المرض على الإطلاق؟
الشريحة 10.14: صندوق البيانات الحقيقي
مفارقة PSA
البيانات الحقيقية: فخ العتبة
قطع PSA بمقدار 4.0 نانوغرام/مل:
• الحساسية للسرطان عالي الدرجة: 21%
• يكتشف العديد من أنواع السرطان الخاملة التي لن تضر أبدًا

قطع أقل إلى 2.5 نانوغرام/مل:
• ترتفع الحساسية إلى: 40%
• لكن الإفراط في التشخيص الزوجي

عواقب العلاج:
• يعاني 20-30% من الرجال من سلس البول بعد استئصال البروستاتا
• 30-70% يعانون من ضعف الانتصاب

المصدر: فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية بالولايات المتحدة. جاما. 2018;319(18):1901-1913

الشريحة 10.15: شجرة القرار
شجرة القرار
أنت تقوم بوضع سياسة فحص PSA لنظام صحي. أمامك ثلاثة مسارات.

ما العتبة التي تختارها؟

قرار سياسة فحص PSA
↓
المسار أ: عتبة منخفضة (2.5)
↓
تعظيم الحساسية
الآلاف من لا لزوم لها
الخزعات والعلاجات
المسار ب: عتبة عالية (4.0)
↓
افتقد بعض أنواع السرطان
لكن معظم المفقودين هم كسالى
علاجات أقل غير ضرورية
المسار ج: التخلي عن فحص PSA
↓
افتقد السرطانات العدوانية
بعض الوفيات التي يمكن الوقاية منها
لا ضرر من المعالجة الزائدة
الشريحة 10.16: الرؤيا
الرؤيا
هنالك لا يوجد قطع "صحيح"..

كل عتبة تتداول حساسية للخصوصية,
الكشف عن التشخيص الزائد.

الاختيار ليس طبيا. إنها أخلاقية.
يعتمد الأمر على الضرر الذي ترغب في قبوله.
الدرس
تأثير العتبة ليس مشكلة فنية.
إنها مشكلة القيم.

قبل اختيار القطع، اسأل:
ما هو الأسوأ: فقدان المرض أو المبالغة في علاج الأصحاء؟
========== القصة 5: اختبار السل في مجموعتين سكانيتين ========== الشريحة 10.17: الخطاب الافتتاحي
نفس الاختبار. نفس الانقطاع .
حقائق مختلفة.

كيف يمكن أرقام متطابقة
يعني أشياء متضادة؟
الشريحة 10.18: صندوق البيانات الحقيقي
اختبار السل في مجموعتين من السكان
البيانات الحقيقية: نفس الاختبار، ومعنى مختلف
اختبار الجلد السلين (قطع 10 مم)
الحساسية: ~80% | النوعية: ~95%

في بيئة الانتشار المرتفعة (انتشار السل 10%):
• القيمة التنبؤية الإيجابية: 85%
• الاختبار الإيجابي يعني عادةً مرض السل

في بيئة الانتشار المنخفضة (انتشار السل 0.1%):
• القيمة التنبؤية الإيجابية: 15%
• الاختبار الإيجابي هو عادةً نتيجة إيجابية كاذبة

المصدر: Pai M et al. لانسيت العدوى ديس. 2014;14(8):765-773

الشريحة 10.19: شجرة القرار
شجرة القرار
أنت طبيب في لندن تقابل مهاجرًا من بلد يعاني من ارتفاع نسبة مرض السل. TST إيجابي.

ماذا تستنتج؟

اختبار TST إيجابي لدى مريض مهاجر
↓
المسار أ: تطبيق PPV لسكان المملكة المتحدة
↓
افترض "احتمال وجود نتيجة إيجابية كاذبة"
↓
يغيب عن مرض السل النشط
مريض يصيب بالعدوى الأسرة
يؤخر التشخيص لعدة أشهر
المسار ب: ضع في الاعتبار احتمالية الاختبار المسبق للمريض
↓
التعرف على أن فيروس PPV يعتمد على الانتشار
↓
مزيد من التحقيق
الأشعة السينية للصدر والبلغم
العلاج مبكرًا إذا تم التأكد
الشريحة 10.20: الرؤيا
الرؤيا
الحساسية والخصوصية هي خصائص الاختبار.

PPV و NPV هي خصائص السكان.

نفس النتيجة يعني أشياء مختلفة
في أشخاص مختلفين.
الدرس
لا تفسر أبدًا نتيجة الاختبار دون معرفة احتمالية الاختبار المسبق.

الاختبار الإيجابي لدى مريض شديد الخطورة يعني المرض.
نفس الإيجابية في وسائل المريض منخفضة المخاطر ربما لا شيء.

السياق هو كل شيء.
الشريحة 10.21: ملخص الوحدة
خمس قصص، خمسة دروس
1

ثيرانوس: التحقق من صحة الطلب

لا توجد بيانات راجعها النظراء = لا ثقة، بغض النظر عن ادعاءات التسويق

2

اختبارات فيروس كورونا السريعة: تعرف على حدود الحساسية

"لم يتم الكشف عنه" ليس مثل "غير مصاب"

3

التصوير الشعاعي للثدي: وزن الفوائد مقابل الأضرار

العثور على الأشياء لا يساعد دائمًا؛ الإفراط في التشخيص يسبب ضررا حقيقيا

4

PSA: العتبة هي اختيار القيم

كل قطع يتاجر بالحساسية للخصوصية؛ لا توجد إجابة "صحيحة".

5

اختبار السل: السياق يحدد المعنى

نفس النتيجة تعني أشياء مختلفة في مجموعات سكانية مختلفة

==================== الوحدة 11: المراجع والاختبار ================
الشريحة 10.1: المراجع
مراجع

المصادر الرئيسية المذكورة في هذه الدورة

  1. كاريرو ج. الدم الفاسد: أسرار وأكاذيب في شركة ناشئة في وادي السيليكون. كنوبف، 2018.
  2. دينيس J، وآخرون. اختبارات مستضد سريعة في نقطة الرعاية لتشخيص عدوى SARS-CoV-2. مراجعة نظام قاعدة بيانات كوكرين. 2022;7:CD013705.
  3. لجنة بريطانية مستقلة لفحص سرطان الثدي. فوائد ومضار فحص سرطان الثدي. لانسيت. 2012;380:1778-1786.
  4. رييتسما جي بي، وآخرون. التحليل ثنائي المتغير للحساسية والنوعية ينتج عنه مقاييس موجزة مفيدة في المراجعات التشخيصية. J كلين Epidemiol. 2005;58:982-990.
  5. روتر سم، جاتسونيس كاليفورنيا. نهج الانحدار الهرمي للتحليل التلوي لتقييمات دقة الاختبار التشخيصي. ستات ميد. 2001;20:2865-2884.
  6. ديكس جي جي، وآخرون. أداء اختبارات تحيز النشر في المراجعات المنهجية لدقة الاختبار التشخيصي. J كلين Epidemiol. 2005;58:882-893.
  7. ماكاسكيل ف، وآخرون. دليل كوكرين للمراجعات المنهجية لدقة الاختبار التشخيصي. الفصل 10. 2023.
  8. هيغينز JPT، طومسون SG. قياس عدم التجانس في التحليل التلوي. ستات ميد. 2002;21:1539-1558.
  9. إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. رسالة تحذير إلى شركة Theranos Inc. 2016.
  10. فرقة عمل الخدمات الوقائية الأمريكية. فحص سرطان البروستاتا. جاما. 2018;319(18):1901-1913.
  11. باي إم، وآخرون. مرض الدرن. لانسيت إنفيكت دي. 2014;14(8):765-773.
الشريحة 10.2: الاختبار 1
في قصة ثيرانوس، ما هي المشكلة الأساسية في اختبارات الدم الخاصة بهم؟
كانت باهظة الثمن
لقد أعطوا نتائج خاطئة قد تضر المرضى
لقد كانوا بطيئين للغاية
لقد احتاجوا إلى الكثير من الدم
الشريحة 10.3: الاختبار 2
يتمتع اختبار COVID السريع بحساسية بنسبة 55٪ لدى الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض. ماذا يعني هذا؟
55% من النتائج الإيجابية صحيحة
الاختبار يعمل 55% من الوقت
يخطئ الاختبار في 45% من الأشخاص المصابين بدون أعراض
55% من النتائج السلبية خاطئة
الشريحة 10.4: الاختبار 3
ماذا يعني "SnNout"؟
اختبار شديد الحساسية، عندما يكون سلبيًا، يستبعد المرض
اختبار محدد للغاية، عندما يكون سلبيًا، يستبعد المرض
يجب استخدام اختبار حساس للفحص
ترتبط الحساسية والنوعية سلبا
الشريحة 10.5: الاختبار 4
لماذا لا يمكنك تجميع الحساسية والنوعية بشكل منفصل في التحليل التلوي؟
إنهم يستخدمون مقاييس مختلفة
وهي مرتبطة بسبب تأثير العتبة
إنهم يأتون من مجموعات سكانية مختلفة
إنه صعبة للغاية من الناحية الحسابية
الشريحة 10.6: الانتهاء
✔
اكتملت الدورة
"الآن أنت تعرف النتائج الأربع،
فضيلتان للاختبار،
المقايضة القاسية للعتبة،
وفن التجميع الأدلة.

عندما يكذب عليك الاختبار التالي —
ستعرف كيفية فهمها."

عندما يكذب الاختبار — الآن أنت تعرف.

ملاحة
1 / 5